As iniquidades sociais em saúde contribuem substancialmente para criar e perpetuar as desigualdades na distribuição de doenças e agravos à saúde entre os grupos populacionais. As políticas públicas devem ser elaboradas para reduzir o impacto das disparidades sociais e econômicas sobre os grupos em desvantagem social. Apesar de essas premissas serem amplamente reconhecidas, muito pouco tem sido observado em relação à adoção de políticas públicas saudáveis visando à redução das iniquidades sociais em saúde.
Em termos práticos, as pesquisas sobre equidade em saúde (ES) são consistentes na literatura acadêmica em demonstrar a relação entre iniquidades sociais e desfechos em saúde. No entanto, apesar do importante crescimento nas pesquisas sobre políticas de equidade em saúde, as desigualdades sociais estão crescendo entre algumas populações. Isso nos leva a concluir que somente uma pequena parcela das políticas públicas saudáveis esteja sendo adotada, implementada e avaliada. Muitas vezes essas propostas sequer chegam às agendas políticas dos governos.
Não é claro o percurso entre a divulgação de uma evidencia científica robusta de redução de iniquidades sociais e a implementação de uma política pública. Para pesquisadores da Universidade de Ontário, no Canadá, a aplicação de evidências científicas na elaboração de políticas de equidade em saúde é um processo que não se resume somente a questões ligadas ao rigor metodológico, mas se refere também (e principalmente) ao uso, ao mau uso e ao não uso da análise de políticas sobre determinantes sociais em saúde/equidade em saúde (DSS/ES).
A análise de políticas em saúde é uma abordagem multidisciplinar que visa explicar a interação entre instituições, interesses e ideias no processo político e que podem apresentar barreiras para sua adoção. A análise de políticas é útil tanto retrospectivamente como prospectivamente, ou seja, para entender as falhas políticas e sucessos do passado e para planejar a adoção de uma política futura (Walt et al., 2008).
Para os pesquisadores canadenses, Embrett e Randall, a questão central nessa discussão seria em que medida a análise de políticas de equidade em saúde pode contribuir para a enorme quantidade de evidências científicas disponíveis que não são utilizadas na formulação e implementação de políticas públicas em saúde. Para obter uma resposta a esse questionamento, realizaram uma revisão ampla de artigos na área com a finalidade de identificar as barreiras que atingem às agendas políticas em relação às políticas de DSS/ES, o que chamaram de “uso” da análise. Além disso, avaliaram as características dos artigos científicos que utilizam análises de política em comum, que denominaram de “mau uso”; e verificaram a extensão em que é utilizada a análise na literatura, que chamaram de “não uso”.
Apesar de terem identificado 6.200 artigos sobre análise de políticas de DSS/ES na literatura científica, apenas sete artigos usaram explicitamente uma análise política comumente reconhecida. Para os autores, isso demonstra que na literatura de DSS/ES existe uma falta generalizada de apreço pelo papel de análise de políticas e uma equivocada crença de que a defesa baseada em evidências por si só é suficiente para mover uma questão para a agenda política.
Os pesquisadores revelaram que a literatura política sobre DSS/ES parece estar mais focada em advogar (advocacy*) para um determinado interesse do que em analisar a política de equidade proposta. O uso da análise política é extremamente limitado nos artigos científicos. Afirmaram, ainda, que quando tais teorias são incorporadas em uma análise, muitas vezes não são amplas ou corretamente empregadas. Ou seja, o não uso e o abuso da análise política podem influenciar em como a política de DSS/ES é empregada (ou não) na agenda política dos governos.
Existem exemplos positivos do emprego de evidências científicas na implementação e avaliação de políticas públicas intersetoriais voltadas para a redução das iniquidades sociais em saúde. No Brasil, destacam-se, por exemplo, os estudos recentes de Rasella e colaboradores e Paes-Sousa e colaboradores sobre a avaliação do impacto do programa do governo federal de transferência condicional de renda (Programa Bolsa Família) na redução da mortalidade infantil e no estado nutricional de crianças, respectivamente. Na Nicarágua, um programa de transferência de renda condicional também impactou positivamente na cobertura da vacinação infantil, conforme relatado por Barham e Maluccio. Entretanto, em outros temas, como a fluoretação da água, apesar das evidências consistentes e do reconhecimento como o método mais efetivo, econômico e abrangente de prevenção da cárie dentária (sobretudo em locais onde a prevalência dessa doença é elevada), a sua implementação ainda é muito reduzida. No Brasil, a fluoretação das águas de abastecimento beneficia somente cerca de 40% da população. As razões para esse fato, segundo alegam as companhias de abastecimento, seriam os custos envolvidos na concretização da medida, mas os estudos não sustentam essa afirmação (Ferreira et al., 2013).
Embora a análise política não seja suficiente ou necessária para a adoção de políticas, é razoável esperar que se tenha uma sólida compreensão dos fatores que afetam a progressão de uma evidência científica relacionada à política pública saudável para a agenda política. O processo tem que ser visto como um todo, onde existem atores políticos, líderes, grupos de interesse, e vários profissionais e suas respectivas ideologias, recursos disponíveis, e potenciais oportunidades para influenciar a agenda política. O papel destes atores dentro das mais variadas instituições políticas, econômicas e sociais geram interações complexas, isso também ajuda a explicar o sucesso, o fracasso ou a promessa de uma opção política. Acima de tudo, a implementação de uma determinada política de equidade em saúde só ocorre quando as pessoas com poder para colocá-la em prática acreditam na importância dos determinantes sociais distais sobre a saúde e que seu efeito na redução das iniquidades sociais somente ocorre em longo prazo.
*Advocacy é um processo político de um indivíduo ou de um grande grupo que normalmente visa influenciar políticas públicas e decisões de alocação de recursos no âmbito dos sistemas políticos, econômicos, sociais e institucionais, que pode ser motivado a partir de princípios morais, éticos ou de fé, ou simplesmente para proteger um interesse.
Referências Bibliográficas
Embrett MG, Randall GE. Social determinants of health and health equity policy research: Exploring the use, misuse, and nonuse of policy analysis theory. Soc Sci Med. 2014 Maio;108:147-55.
Walt G, Shiffman J, Schneider H, Murray SF, Brugha R, Gilson L.‘Doing’ health policy analysis: methodological and conceptual reflections and challenges. Health Policy Plan [periódico na internet]. 2008 Set [acesso em 29 jan 2016];23(5):308-17. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2515406/
Rasella D, Aquino R, Santos CA, Paes-Sousa R, Barreto ML. Effect of a conditional cash transfer programme on childhood mortality: a nationwide analysis of Brazilian municipalities. Lancet. 2013;382(9886):57-64.
Paes-Sousa R, Santos LM, Miazaki ÉS. Effects of a conditional cash transfer programme on child nutrition in Brazil. Bull World Health Organ [periódico na internet]. 2011 Jul 1 [acesso em 29 jan 2016];89(7):496-503. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127265/
Barham T, Maluccio JA. Eradicating diseases: The effect of conditional cash transfers on vaccination coverage in rural Nicaragua. J Health Econ. 2009;28(3):611-21.
Ferreira RGLA, Marques RAA, Menezes LMB, Narvai PC. Múltiplos aspectos do uso do flúor em saúde pública na visão de lideranças da área de saúde. Ciên Saúde Colet [periódico na internet]. 2013 Jul [acesso em 29 jan 2016];18(7):2139-46. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000700029&lng=en&nrm=iso&tlng=en
Entrevista com:
Estou buscando conhecimento nessa temática pois penso em trabalhar meu TCC com determinantes sociais.