A distinção entre Determinantes Sociais da Saúde e Determinantes Sociais das Iniquidades em Saúde pode parecer demasiado sutil, mas na realidade é de fundamental importância para a definição e implantação de políticas e programas com o objetivo de combater as iniquidades em saúde.
Os Determinantes Sociais da Saúde são fatores sociais, econômicos ou comportamentais que influenciam a saúde, positiva ou negativamente, e que podem ser influenciados por decisões políticas ou individuais, ao contrário da idade, sexo e fatores genéticos, que também influenciam a saúde, mas não são modificáveis por essas decisões. Por outro lado, os Determinantes Sociais das Iniquidades em Saúde são aqueles de natureza social, econômica ou comportamental que aumentam ou diminuem as iniquidades em saúde e que sempre podem ser influenciados por escolhas ou decisões políticas e individuais.
O conhecimento dos Determinantes Sociais de Saúde é necessário, mas não suficiente, para identificar e analisar os Determinantes Sociais das Iniquidades em Saúde, pois os determinantes podem ser diferentes conforme os diversos grupos socioeconômicos. Por exemplo, ambientes de trabalho insalubres, podem não ser determinantes importantes para a população como um todo, mas o são para determinados trabalhadores, podendo explicar diferenciais entre a situação de saúde destes trabalhadores e os demais grupos da população. A pobreza é outro exemplo. Para um país onde o nível de pobreza é baixo, ela só poderia, por exemplo, explicar 2% da carga total de doença na população. Entretanto, ao mesmo tempo, poderia explicar 10% da diferença da carga de doença entre grupos de alta e baixa renda dentro deste mesmo país.
A razão mais óbvia para explicar porque os riscos para doenças mais importantes diferem entre os grupos socioeconômicos é a diferente exposição aos fatores que causam ou previnem estas doenças. A exposição a quase todos fatores de risco (materiais, psicossociais e comportamentais) está inversamente relacionada com a posição social, ou seja, quanto mais baixa a posição social, maior a exposição a riscos para a saúde e quanto maior o acesso a recursos, maiores são as oportunidades de evitar riscos, doenças e suas conseqüências negativas. Portanto, para lograr redução nas iniquidades em saúde, a exposição a fatores de risco deve ser analisada para cada grupo socioeconômico, buscando identificar quais fatores são importantes para cada grupo e em que diferem daqueles observados para a população em geral.
O clássico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre risco relativo de morte por doença coronariana em funcionários públicos do Reino Unido ajuda a exemplificar a importância do conhecimento dos determinantes de saúde dos diversos grupos para diminuir as diferenças entre eles. Como pode ser visto na Figura 1, classificando os funcionários em quatro grupos de acordo com sua hierarquia funcional, e fixando em 1 o risco relativo de morte por doença coronariana para os de maior hierarquia, observamos que este risco é 2,1 para os funcionários do grupo imediatamente seguinte, 3,2 para o seguinte e 4,0 para os funcionários de menor nível na escala hierárquica. Como pode ser observado, estas enormes diferenças no interior de um sub-grupo da população do Reino Unido que não é dos mais desfavorecidos, podem ser explicadas apenas em parte pelos fatores de risco conhecidos para doença coronariana. Por exemplo, esses fatores explicam apenas 35% da diferença de 4 vezes entre os funcionários de menor hierarquia e os de maior hierarquia. Para atuar de forma efetiva no sentido de diminuir as diferenças entre os dois grupos há que conhecer quais são os determinantes dos outros 65% de diferença. No caso do segundo grupo, 85% dos determinantes das diferenças são desconhecidas e provavelmente são diferentes daqueles que explicam as diferenças entre os dois grupos extremos.
Figura 1
Se não se levam em conta os determinantes das iniquidades, políticas de promoção e proteção da saúde da população em geral podem aumentar em lugar de diminuir as brechas entre os diferentes grupos, ou seja, aumentar as iniquidades.
Por exemplo, a redução do hábito de fumar na Europa resultante de políticas de controle de tabaco é um importante êxito de saúde pública. Entretanto, os resultados dessas políticas não são tão favoráveis desde uma perspectiva de equidade em saúde, pois os principais efeitos positivos foram alcançados entre grupos de alta e média renda, resultando num aumento das iniquidades em saúde. Em países como o Reino Unido, os diferenciais sociais no hábito de fumar explicam, estatisticamente, muito das diferenças observadas, entre classes sociais diferentes, no que se refere à mortalidade por câncer de pulmão e doença coronária, assim como aumento dos diferenciais na mortalidade entre homens de meia-idade nos últimos 20 anos.
No caso do Brasil, (Monteiro et al., 2007) mostra uma importante diminuição na prevalência do hábito de fumar tanto entre homens como mulheres no período de 1989 a 2003 (Figura 2). Entretanto, o gradiente entre os diversos grupos estratificados por escolaridade se mantém ou apresenta um ligeiro aumento.
Figura 2 Ilustra uma importante diminuição na prevalência do hábito de fumar tanto entre homens como mulheres no período de 1989 a 2003
Em conclusão, opções de política para controle do tabaco ou de qualquer outro fator de risco desde uma perspectiva de equidade devem obedecer determinados princípios. Em primeiro lugar devem buscar nivelar por cima, ou seja, tomar o grupo populacional em melhor situação como referencia e buscar que os demais dele se aproximem, ou seja, as melhorias devem ser maiores entre grupos menos favorecidos (reduzir iniquidades = reduzir brechas). As metas devem ser formuladas especificando as mudanças desejadas por grupo socioeconômico, visando eliminar o gradiente social. Finalmente as intervenções devem estar solidamente embasadas no conhecimento dos determinantes das iniquidades em saúde.
Referências Bibliográficas
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Entrevista com:
Racismo e sexismo são determinantes sociais da saúde, são determinantes sociais das iniquidades em saúde e também são determinantes sociais das disparidades em saúde (relativo à qualidade do cuidado em saúde).
Todavia, persiste no Brasil a resistência em reconhecer estas categorias como determinantes sociais, persiste também a insensibilidade ou falta de preparo de pesquisadores em tratar dados desta natureza (falta um referencial filosófico feminista e/ou emancipador em suas formações) e, consequentemente, persiste o não monitoramento regular destes dados. Tudo isso reforça cada vez mais as estruturas sociais opressivas e discriminatórias expressas na morbidade e mortalidade dos grpos vulneráveis à intolerância.
Acredito que o nosso país “BRASIL” é ainda o melhor lugar do mundo para viver e creio que ainda vamos ter o melhor atendimento e qualidade em saúde conforme dia o nosso sistema único de saúde SUS que foi criado pra que todos tenham uma vida digna e saúde em todos os sentidos, vamos apoiar nossas melhores medidas para que tenhamos sucesso na qualidade de vida.