Há muito se sabe que a distribuição da saúde e da doença nas populações não é aleatória e que obedece à estratificação socioeconômica dos grupos populacionais. Em meados do século XIX autores como Villermé (1782-1863) na França, Chadwick (1800-1890) e Engels (1820-1895) na Inglaterra observaram uma clara associação entre alta mortalidade e pobreza. Apesar de coincidirem nessa constatação, tais autores diferem quanto às causas e principalmente quanto às soluções. Para Villermé a pobreza e vícios são causas de doenças e propõe o fortalecimento da moral e um maior laissez-faire na economia. Chadwick, enfatizando a importância do ambiente, considera que a sujeira e imoralidade causam doenças e pobreza, propondo medidas de controle do ambiente como acesso a água limpa, saneamento e cuidados com o lixo. Engels afirma que o capitalismo e a exploração de classe produzem pobreza, doença e morte e considera a revolução socialista como única solução (Birn, 2010).
Virchow (1821-1902), considerado o pai da Medicina Social (embora não tenha cunhado esse termo), afirmava que “a ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social”, que “as condições econômicas e sociais exercem um efeito importante sobre a saúde e a doença e que tais relações devem submeter-se à pesquisa científica” e que “o próprio termo saúde pública expressa seu caráter político e sua prática deve conduzir necessariamente à intervenção na vida política e social para identificar e eliminar os obstáculos que prejudicam a saúde da população” (Rosen, 1980).
Ao longo do século XX muito se avançou no estudo dessas relações, particularmente entre as condições de vida e trabalho e a situação de saúde. Uma primeira geração de estudos, iniciada ainda no século anterior, concentrou-se nas relações entre Pobreza e Saúde. Posteriormente uma segunda geração buscou identificar Gradientes de Saúde de acordo com a estratificação socioeconômica e atualmente os esforços de pesquisa se concentram em estudar os caminhos pelos quais os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) produzem as iniquidades em saúde entre grupos sociais (Adler, 2006). A chamada epidemiologia social latino-americana em muito contribuiu para o estudo da determinação social do processo saúde-doença no âmbito dos diversos países da Região.
A própria definição de saúde inscrita na constituição da OMS ao reconhecer que a saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade, consagra a importância dos determinantes sociais da saúde. Posteriormente, na Conferência de Alma-Ata de 1978 e na Carta de Ottawa de 1986 este enfoque se reitera, reconhecendo a Carta de Ottawa que “as condições e os recursos fundamentais para a saúde são: Paz, Habitação, Educação, Alimentação, Renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.”
Que há então de novo neste atual movimento global em torno dos DSS liderado pela OMS a partir da criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde em 2005 com sua contrapartida brasileira representada pela Comissão Nacional sobre DSS (CNDSS, 2008)?
Penso que a ênfase na ação sobre os DSS através de políticas públicas intersetoriais para combater as iniquidades em saúde constitui a contribuição mais importante desta nova fase de uma mobilização global em torno dos DSS. Esse compromisso com a ação se fundamenta na ideia de que os DSS são produto da ação humana e que sua transformação deve ser objeto da ação humana. Fundamenta-se também no reconhecimento de que determinismo não implica em fatalismo, ou seja, o reconhecimento de que a situação de saúde de um indivíduo ou de um grupo não está fatalmente predefinida de acordo com sua posição social. O determinismo é inconcebível sem liberdade para decisões ou escolhas humanas, da mesma forma que estas estão sujeitas a limitações objetivas. Determinismo ou liberdade é, portanto, um falso dilema, já que o processo histórico e social é na realidade a resultante de uma tensão dialética entre determinismo e liberdade (Ramos, 2009).
Quando mencionamos ação humana no caso da ação sobre os DSS estamos nos referindo basicamente a uma ação concertada do estado e da sociedade civil para a definição e implantação de políticas públicas que permitam a construção de um bem público, a equidade em saúde. Este novo movimento em torno dos DSS enfatiza que estas políticas devem estar firmemente apoiadas em três pilares:
– evidências científicas que, ao desvendar os mecanismos através dos quais as causas básicas produzem as iniquidades em saúde, nos indicam onde e como devemos intervir para reduzir essas iniquidades;
– coordenação intersetorial para articular os esforços dos diversos setores relacionados com os DSS e
– ampla participação social que garanta o apoio político para a redistribuição de poder e recursos.
Enfim, não se trata apenas de mais do mesmo, mas de uma combinação de novos instrumentos, metodologias e enfoques que brindam um novo vigor à saúde pública comprometida com o combate às enormes desigualdades injustas e evitáveis que persistem em sociedades como a nossa.
Referências Bibliográficas
Adler EN. Health Disparities: Monitoring, Mechanism, and Meaning. In: NIH Conference on Understanding and Reducing Health Disparities Contributions from the Behavioral and Social Sciences; 2006 Oct 23-24; Bethesda, Maryland. 2006. p. 23.
Birn AE. Historicising, Politicising and Futurising Closing the gap in one generation: health equity trough action on the Social Determinants of Health. In: Bhattacharya S, Messenger S, Overy C, editors. Social Determinants of Health: Assessing Theory Policy and Practice. New Delhi (India): Orient Blackswan Private Limited; 2010.
CNDSS-Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2008.
Ramos AG. A modernização em nova perspectiva: em busca do modelo da possibilidade. In: Heidemann FG, Salm JF organizadores. Políticas Públicas e Desenvolvimento: bases epistemológicas e modelos de análise. Brasília (DF): Editora UnB; 2009.
Rosen G. Da polícia médica à medicina social. Rio de Janeiro: Graal; 1980.
Por Alberto Pellegrini Filho . 13/07/2011
Entrevista com:
Um dos fatos mais novos em termos de determinantes sociais da saúde é a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra.
Novíssimo será a explicitação da discriminação institucional (etnia, Gênero e outras) como um DSS no Brasil, mesmo que seja como exclusão social e de gênero (a não participação de não-brancos e mulheres). Só conhecendo e reconhecendo a raiz do problema é que ele poderá ser devidamente solucionado.