O câncer de mama no Brasil: um problema de saúde pública que exige superação de barreiras físicas, sociais, econômicas e psicológicas

No Brasil, o segundo tipo mais frequente de câncer é o de mama, sendo o mais comum entre as mulheres. Embora seja relativamente raro antes dos 35 anos, apresenta acima desta idade uma incidência que cresce rápida e progressivamente, segundo o Instituto Nacional do Câncer do Ministério da Saúde (INCA). Estudos mostram que esse aumento é uma tendência mundial, bem como o crescimento nas taxas de mortalidade proporcional por câncer de mama, que são altas tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, apesar de serem desiguais. Em 2008, o número total de mortes pela doença em países em desenvolvimento foi de 268 mil, em contraste com 189 mil mortes nos países desenvolvidos. Esses dados resultam em uma taxa de mortalidade/incidência de 0,38 e 0,27 em países de baixa/moderada renda e de alta renda, respectivamente (International Agency for Cancer Research, 2008).

As estatísticas são alarmantes: em 2008 houve 11.860 mortes por câncer de mama, sendo 11.735 mulheres e 125 homens, e foi estimado pelo INCA que em 2010 teríamos 49.240 novos casos. Esses dados comparados às estatísticas anteriores, como as apresentadas por Gebrim e Quadros em 2006, sugerem que o perfil epidemiológico desse tipo de câncer pouco mudou entre 2006 e 2010. Na época, os autores citaram que o câncer de mama, respondia por 22% dos casos novos a cada ano, e que para uma população feminina de cerca de 93 milhões, estimava-se que ocorreriam 48.930 novos casos (52 casos a cada 100.000 mulheres).

Apesar de sabermos que no Brasil existem políticas públicas atuantes na área de oncologia, especialmente para o câncer de mama, as informações supracitadas incitam questionamentos sobre o que ainda falta para que a incidência e a taxa de mortalidade declinem. Qual o elo fraco das estratégias empregadas pelo governo? Como ocorre o acesso aos serviços de saúde direcionados às mulheres brasileiras com essa condição? Por que algumas mulheres aderem com mais dificuldade ou não aderem aos tratamentos oferecidos? Que barreiras elas encontram no acesso ao tratamento?

Sabe-se que se diagnosticado e tratado oportunamente, o prognóstico é relativamente bom para o câncer de mama. A prevenção e a identificação precoce são fundamentais para a redução das taxas de morbidade e mortalidade desse tipo de neoplasia. “Uma vez identificado o caso, o tratamento adequado e ágil minimizará os impactos indesejados da doença”, afirmam Oliveira e colaboradores no artigo publicado em Cadernos de Saúde Pública. Por meio dessa linha de pensamento, os autores abordaram o acesso ao sistema de saúde como um fator fundamental para o desfecho positivo dessa neoplasia, e optaram por analisar o fluxo de pacientes atendidos com câncer de mama no âmbito do SUS, segundo o tipo de tratamento recebido (fluxo transversal e interconexões): radioterapia, quimioterapia e cirurgia.

Averiguar como essas mulheres acessam os serviços de saúde pública, é mergulhar em um universo de barreiras a serem vencidas, já que o padrão de utilização pode variar segundo sexo, grupos etários, grupos sociais, problemas de saúde, procedimentos específicos e áreas geográficas. Em sua pesquisa, Oliveira e colaboradores relatam que grande parcela das mulheres que obtiveram atendimento para o câncer de mama enfrentou dificuldades adicionais à própria doença, em função dos procedimentos frequentes e do extenso deslocamento que necessitaram fazer. Além disso, os autores apontaram que mesmo quando o tratamento está disponível, há evidências de desigualdades na concentração espacial: metade do volume total de atendimentos no país ocorre em algumas capitais, em especial no Rio de Janeiro e em São Paulo, que constituem os grandes centros de atendimento para o tratamento da doença.

Para o INCA, a incidência ascendente e persistente do câncer de mama e a alta taxa de mortalidade ocorrem, possivelmente, porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados. Porém, a presença de vazios sanitários, conforme argumenta Oliveira, é um fator relevante para esse diagnóstico tardio. “Há uma forte indicação de escassez de oferta de atendimento na maior parte do país, sobretudo na região Norte, até mesmo nas regiões onde a oferta de serviços é maior do que na maioria dos municípios”, explicam os autores. Enfatizam, também, que mesmo nas áreas de vazios sanitários que tendem a ser menos densamente povoadas, as dificuldades de acesso impõem barreiras que comprometem a qualidade da assistência às pessoas ali residentes.

Oliveira e colaboradores ainda apontam para as características pessoais (sexo, idade, raça/etnia) e socioeconômicas (renda, escolaridade) dos indivíduos como variações regionais que refletem padrões de desigualdade, e que limitam os resultados de políticas igualitárias. Porém, a identificação das redes, como a que eles analisaram em seu artigo, constitui ferramenta com aplicação importante no planejamento e na melhoria da distribuição dos serviços, considerando que o acesso é um fator relevante para o desfecho do tratamento e capaz de reduzir iniquidades sociais em saúde.

As iniquidades de acesso e utilização de acordo com a posição social para procedimentos curativos do câncer de mama ocorrem também para os preventivos. Há um claro gradiente no acesso à mamografia de acordo com a escolaridade, tomada como variável de estratificação socioeconômica. No suplemento saúde da PNAD 2003, o percentual de mulheres com 25 ou mais anos de idade que haviam sido submetidas a uma mamografia pelo menos uma vez na
vida variava de 24.5% para mulheres com até um ano de escola a 68.1% para aquelas com 15 ou mais anos de estudo. Já na PNAD saúde 2008 esse valores variavam de 38,1% a 70,7%, indicando persistência das diferenças de acesso, embora com uma tendência de diminuição das mesmas.

Em um país com as dimensões do Brasil, que apresenta uma distribuição desigual da população e dos serviços de saúde, não há dúvidas sobre a existência de sérios problemas de acesso da população ao atendimento oncológico pelo SUS. As desigualdades de oferta de serviços existem e há fragilidades na estrutura de rede assistencial. Porém, o grande desafio no momento é tentar organizar toda essa rede de atenção à saúde de maneira a permitir às mulheres um melhor acesso, com referências bem estabelecidas e logística definida para o tratamento do câncer de mama, dirimindo as barreiras desnecessárias e reduzindo as desigualdades geográficas ou regionais.

Referências Bibliográficas

Oliveira EX, Melo EC, Pinheiro RS, Noranha CP, Carvalho MS.  Acesso à assistência oncológica: mapeamento dos fluxos origem-destino das internações e dos atendimentos ambulatoriais. O caso do câncer de mama. Cad Saude Publica. 2011 Feb;27(2):317-26.

Gebrim, LH, Quadros LGA. Rastreamento do câncer de mama no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2006 [acesso em 5 out 2011];28(6):319-323. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72032006000600001&script=sci_arttext

Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2010:  incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009 [acesso em 5 out 2011]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/estimativa20091201.pdf

Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: INCA; 2006 [acesso em 5 out 2011]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acoes_enfermagem_controle_cancer.pdf

Globocan 2008 (IARC), Section of cancer information [homepage na internet]. França: International Agency for Cancer Research; c2010 [atualizado em 5 out 2011; acesso em 5 out 2011]. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/breast.asp