O Escritório Regional da OMS na Europa publicou em 2007 o livro de Dahlgren e Whitehead intitulado “European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2” que apresenta uma importante contribuição para o desenvolvimento de estratégias baseadas em evidências para reduzir as iniquidades em saúde através da ação sobre os determinantes dessas iniquidades. Sua mensagem principal é a de que os esforços para reduzir as iniquidades em saúde devem ser parte integral das políticas de desenvolvimento socioeconômico e das políticas e programas de saúde pública.
Segundo estes autores, o primeiro passo para desenvolver uma estratégia de redução das iniquidades em saúde em um determinado país é avaliar a magnitude dos diferenciais de saúde entre os diversos grupos sociais e sua evolução ao longo do tempo. As iniquidades em saúde são em geral invisíveis tanto para as autoridades como para o público em geral, o que indica uma necessidade urgente de, não só de melhorar os sistemas de informação de saúde, como também fazer com que seus resultados sejam mais amplamente divulgados.
Os determinantes das iniquidades em saúde devem ser conhecidos para que se possam formular políticas mais eficientes para combatê-las. Os autores identificam cinco mecanismos através dos quais os fatores e condições de risco conhecidos causam os gradientes de saúde observados entre os grupos sociais de um determinado país:
1. Diferentes níveis de poder e recursos
A posição social definida por educação, ocupação ou recursos econômicos, exerce uma influência poderosa no tipo, magnitude e distribuição de riscos de saúde entre os diferentes grupos socioeconômicos. Os grupos em melhor posição social têm mais poder e oportunidades de viver uma vida saudável em comparação com grupos menos privilegiados. A posição social é, portanto, em si mesma um importante determinante das iniquidades em saúde, tanto mais importante quanto mais amplas são as diferenças sociais em uma dada sociedade. Os esforços para reduzir diferenças em educação ou renda entre grupos socioeconômicos têm um efeito positivo na equidade de saúde porque permitem aumentar o poder e as oportunidades para grupos menos favorecidos evitarem condições de vida e trabalho nocivas á saúde. Reduzir as iniquidades em saúde implica, portanto, em aumentar a liberdade e o poder das pessoas menos favorecidas para controlar e influenciar sua própria vida.
2. Níveis diferentes de exposição a riscos para a saúde
A razão mais óbvia para explicar porque os riscos para doenças mais importantes diferem entre os grupos socioeconômicos é a diferente exposição aos fatores que causam ou previnem estas doenças. A exposição a quase todos os fatores de risco (materiais, psicossociais e comportamentais) está inversamente relacionada com a posição social, ou seja, quanto mais baixa a posição social, maior a exposição a riscos para a saúde e quanto maior o acesso a recursos, maiores são as oportunidades de evitar riscos, doenças e suas conseqüências negativas. Portanto, para lograr redução nas iniquidades em saúde, a exposição a fatores de risco deve ser analisada para cada grupo socioeconômico, buscando identificar quais fatores são importantes para cada grupo e em que diferem daqueles observados para a população em geral.
3. O mesmo nível de exposição pode ter diferentes impactos
O mesmo nível de exposição a certo fator de risco pode ter efeitos diferentes em diferentes grupos socioeconômicos. Por exemplo, níveis semelhantes de abuso de álcool podem causar duas a três vezes mais doenças relacionadas ao álcool e ferimentos entre trabalhadores manuais masculinos em comparação com funcionários públicos masculinos (Hemmingsson et al., 1998). Este diferencial de impacto pode ser explicado por diferenças no hábito de beber e por sistemas sociais de apoio no trabalho e em casa. Políticas que visam reduzir as iniquidades em saúde causadas por estes diferenciais de impacto devem, portanto, levar em conta o ambiente social, cultural e econômico, além da redução de um fator de risco específico.
4. Efeitos ao longo do ciclo de vida
Outro mecanismo importante de iniquidades em saúde envolve uma perspectiva de ciclo de vida, ou seja, considerar o resultado cumulativo de todos os mecanismos mencionados na medida em que interagem e operam ao longo da vida. Muitos acontecimentos que ocorrem no início da vida são responsáveis por saúde precária na maturidade.
Estes efeitos ao longo do ciclo de vida podem ser passados de pais para filhos, pois estão intimamente relacionados com a origem social. Por exemplo, a posição social dos pais influencia o desempenho educacional dos filhos, o que por sua vez vai influenciar suas condições salariais e de trabalho quando crescerem.
5. Diferentes conseqüências sociais e econômicas decorrentes da doença
Um quinto mecanismo possível para origem das iniquidades em saúde envolve as diferenças nas conseqüências sociais e econômicas do fato de estar doente. Saúde precária pode ter muitas conseqüências adversas para as condições de vida de indivíduos, incluindo perdas salariais ou desemprego e isolamento social ou exclusão, causada tanto pelo desemprego como por restrições de atividades decorrentes da doença. Ao mesmo tempo pode haver um peso financeiro adicional por gastos com atenção médica e medicamentos. Todas estas conseqüências negativas resultantes da doença podem resultar numa queda de status socioeconômico que agrava ainda mais a saúde. Os membros de grupos socioeconômicos mais altos que experimentam problemas de saúde têm maiores possibilidades de manter seus empregos em comparação com grupos socioeconômicos mais baixos para problemas de saúde semelhantes (Lindholm, Burström & Diderichsen, 2002).
Os autores concluem que as estratégias de saúde para todos freqüentemente se transformam em estratégias de saúde para alguns, quando não se levam em conta os determinantes das iniquidades em saúde.
Referências Bibliográficas
Dahlgren G, Whitehead M. European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2007. (Studies on social and economic determinants of population health, No. 3). [acesso em 04 set 2011]. Disponível em: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf
Hemmingsson T, Lundberg I, Diderichsen F, Allebeck P. Explanations in social class differences in alcoholism among young men. Soc Sci Med. 1998 Nov;47(10):1399-405.
Lindholm L, Burström B, Diderichsen F. Class differences in the social consequences of illness? J Epidemiol Community Health [periódico na internet]. 2002 Mar [acesso em 04 set 2011];56(3):188-92. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1732091/pdf/v056p00188.pdf
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