Os programas governamentais voltados ao combate das iniquidades em saúde no Nordeste são pulverizados em suas ações e estratégias e frágeis em sustentabilidade em longo prazo. Também há necessidade de investimento em ações transetoriais, responsabilização de todos os agentes envolvidos e de um maior controle por parte da sociedade. Essas foram algumas das conclusões apresentadas na mesa redonda “Políticas e Programas no Nordeste relacionados aos determinantes sociais em saúde”, realizada no dia 4/9, na 1ª Conferência Regional sobre Determinantes Sociais da Saúde no Nordeste (1ª CRDSS). O assunto foi apresentado pelo pesquisador da UFBA e presidente da Abrasco, Luís Eugênio Portela, responsável por elaborar um dos documentos base da conferência sobre o mesmo tema. A discussão contou com a participação de Frederico Cavalcanti, da Sudene e do Ministério da Integração; de Vera Dantas, do Comitê Nacional de Educação Popular em Saúde; e do pesquisador José Ivo Pedrosa, do Núcleo de Estudos em Saúde Pública do Piauí. A diretora de Atenção Primária em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco, Afra Suassuna, coordenou o debate.
O documento apresentado foi elaborado com base em informações sobre os programas, coletadas em sites oficiais e Planos Plurianuais (PPA) do Governo Federal e dos nove estados do Nordeste. Os dados abrangeram o período de 2010 a 2012 e foram relativos a sete áreas temáticas – agricultura, alimentação, ambiente e habitação; educação, esporte e cultura; proteção social não contributiva, trabalho e inclusão produtiva; prevenção e combate à violência e promoção de direitos. Foram encontrados 416 programas e 1.318 ações do Governo Federal no Nordeste, dos quais 330 programas (79,33%) e 1.098 ações (79,51%) com potencial de impacto na redução das iniquidades em saúde. Na Bahia, foram listados 157 programas, 309 no Ceará, 220 na Paraíba, 289 no Piauí, 221 em Pernambuco e 256 em Sergipe. No Maranhão foram identificadas 773 ações, no Rio Grande do Norte 1.290 ações e outras 900 em Alagoas. Os 90 programas ou ações com mais recursos investidos foram analisados, segundo cinco dimensões: governança, participação social, papel do setor saúde, cooperação internacional, mecanismos de monitoramento e prestação de contas.
Para Luis Eugênio, os números revelam pouco sobre o significado das intervenções. Eles servem para identificar os problemas que o governo consideram merecedores de intervenção. O levantamento mostrou que mais de R$ 222 bilhões em recursos do Governo Federal foram aplicados na Região, sendo R$ 94 milhões – apenas 42,1% – em programas e ações voltados para redução das iniquidades em saúde. Os gastos per capita durante os três anos ficaram, em média, entre R$ 583,82 e R$ 826,18 por ano. Por sua vez, os estados investiram mais de R$ 244 bilhões, sendo que apenas 46,37% nas nove áreas temáticas importantes para a redução das iniquidades. Os gastos per capita ficaram, em média, R$ 706, 27 por ano. Das áreas selecionadas, saúde e educação são as que geralmente recebem mais recursos. “Podemos afirmar que, mesmo somados, os gastos públicos federais e estaduais nas áreas com impacto potencial sobre os DSS estão longe de representar montantes vultuosos”, comentou Luis Eugênio. Maranhão e Alagoas, os dois estados da região com os piores Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) e maiores taxas de mortalidade infantil são os que gastaram menos, em termos per capita, nas áreas com impacto potencial sobre dos determinantes sociais.
A análise das informações coletadas mostrou que as intervenções no Nordeste não contemplam as cinco dimensões voltadas para melhorar as condições de vida, enfrentar a falta de distribuição de poder e recursos e mensurar os determinantes e os impactos das intervenções. “É fundamental colocar a responsabilidade pela equidade em saúde nos níveis mais altos do governo e assegurar a coordenação das políticas, que ainda é insuficiente apesar dos progressos no desenvolvimento da Região”.
DEBATES – O representante da Sudene e do Ministério da Integração, Frederico Cavalcanti também avaliou os programas e políticas, considerando os avanços, como os programas de vacinação e diminuição da mortalidade infantil. Ele enfatizou a necessidade de considerar o recorte regional e a demanda local. Cavalcanti destacou que, embora o Nordeste abranja 28% da população brasileira, apenas 13% do Produto Interno Bruto é destinado à região. “A desconcentração vem acontecendo, apesar de ainda haver uma grande concentração de riqueza nas regiões Sul e Sudeste, principalmente em São Paulo”, avalia. “A própria Constituição Federal diz que os investimentos devem ser aplicados conforme a população. E isso não é feito”, complementou.
Segundo debatedor da mesa a se posicionar, o representante do NESP do Piauí, José Ivo Pedrosa, avaliou os impactos sociais das políticas e dos programas desenvolvidos no Nordeste. Para ele, mais do que falar da quantidade de dinheiro aplicado, é preciso entender de que maneira acontecem os investimentos e de que forma eles podem influenciar a vida das pessoas. “São tantos bilhões que a gente pensa que tudo está resolvido. Eles são tão focalizados que a própria sociedade não sabe onde eles estão sendo aplicados”, avaliou. Pedrosa evidenciou, ainda, que os grandes programas e projetos, como o Bolsa Família, precisam garantir não apenas o acesso das crianças, por exemplo, às escolas, mas, que a escola tenha estrutura e qualidade suficientes para promover uma inclusão real da população mais pobre. Ele também estendeu a mesma preocupação para o saneamento, o transporte público e a infraestrutura. “As necessidades da população são integrais, falta tudo mesmo”, afirmou, reforçando que diminuir a pobreza não é diminuir a desigualdade e que as pessoas precisam ser incluídas no setor produtivo e não apenas no setor de serviços.
O pesquisador do NESP do Piauí mencionou a importância de legitimar os canais de participação social e de fortalecer os movimentos sociais para que deliberem e participem mais ativamente a construção destas políticas. “A representatividade que sustenta a democracia brasileira ainda é frágil. As pessoas não se sentem representadas e os representantes, na verdade, não nos representam”, declarou. Para ele, é preciso fortalecer o exercício coletivo da cidadania.
A cidadania e a participação popular também foram citadas pela representante do Comitê Nacional de Educação Popular em Saúde, Vera Dantas. “Como podemos discutir determinantes sociais na saúde sem que a nossa base seja só os documentos da política em si?”, questionou. “As políticas precisam beber um pouco nos movimentos sociais de luta. As pessoas sabem construir estratégias de conjunturas de forma diferente”, defendeu. Para Vera é preciso realizar políticas com a incorporação popular, como forma de garantir que as metas e compromissos reflitam, de fato, as necessidades enfrentadas por esta população.
DESDOBRAMENTOS – Para a médica e diretora de Atenção Primária em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco, Afra Suassuna, coordenadora da mesa, é preciso aproveitar a riqueza dos debates de momentos como este da 1ª CRDSS para pensar e considerar a determinação social na saúde sob a perspectiva da intersetorialidade. “É importante levantarmos as necessidades regionais em saúde, discutindo os seus determinantes. O debate é importante para pensar como enfrentamos os determinantes dentro do setor saúde e para além do setor saúde, intersetorialmente, e como influenciam – positivamente ou negativamente – a saúde da população”, declarou.
Para Cavalcanti, as questões discutidas e propostas em iniciativas como a 1ª CRDSS precisam fazer parte do campo do planejamento, como caminho para que se fortaleçam e concretizem. “A gente discute muito as questões, mas, elas não entram no âmbito do Plano Plurianual (PPA), que é a principal ferramenta de planejamento desse país”, explicou. “O orçamento destinado à saúde e educação, por exemplo, não é pouco. A questão é como ele é aplicado”, afirmou. O representante da Sudene e do Ministério da Saúde ainda apresentou algumas propostas, como a definição de metas a curto, médio e longo prazo; regionalizar estas metas; fortalecer as instâncias regionais de desenvolvimento; aprimorar o sistema de monitoramento do PPA e discutir mais intensa e abertamente com a sociedade.
O detalhamento dos programas e políticas e dos valores aplicados nas áreas seja pelo Governo Federal, seja pelos estados nordestinos podem ser conferidos no documento base e seus anexos, que podem ser acessados aqui no portal.
Confira, a seguir, as apresentações realizadas ao longo do debate:
Luis Eugênio (UFBA/Abrasco)
Vera Dantas (Comitê Nacional de Educação Popular em Saúde)
Frederico (Ministério da Integração Nacional)
Cordel: 2013 o retorno ao movimento de massa (Francemarie Teodósio)
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