Determinantes sociais em saúde infantil: determinantes de uma boa saúde ou determinantes das iniquidades sociais?

Porque Determinantes Sociais?

Do ponto de vista estrito da medicina clínica, qualquer influência em saúde que se localiza fora do paciente, se contrapondo a natureza biológica, pode ser considerada uma influência social. Dentro dessa ecologia social são considerados determinantes sociais em saúde: renda familiar, classe social, riqueza da família e bens, educação, emprego, grau de autonomia no trabalho e uso do tempo, qualidade e natureza da habitação, raça/etnia, produtos e subprodutos das relações sociais (coesão social, rede e apoio social, capital social), dentre outros.

Os autores esclarecem que existem provas irrefutáveis de que os fatores sociais têm influências profundas sobre a saúde. Tal afirmação se sustenta no fato de que algumas disparidades refletem situações evitáveis e desnecessárias de sofrimento, e as evidências sugerem que elas poderiam ser reduzidas através da melhoria do ambiente social no qual as pessoas vivem e trabalham (Marmot et al. 2008). Halfon e colaboradores apontam que atualmente já há em muitos países o surgimento de iniciativas políticas nacionais que abordam determinantes sociais de saúde, visando reduzir a pobreza e as desigualdades, assim como seus impactos sobre a saúde.

Nessa publicação especial sobre saúde infantil no Canadá, do periódico Healthcare Quarterly, os autores revisaram as evidências sobre os determinantes sociais da saúde e a força da evidência de seu impacto na saúde, e indicaram as crianças como grupo-alvo particularmente sensível aos determinantes sociais, especialmente nos primeiros anos de vida. Os autores foram enfáticos ao dizer que as exposições sociais precoces e adversas (como a qualidade da parentalidade e cuidados recebidos, a exposição à violência doméstica, depressão materna e segurança de bairro) se tornam programadas nos sistemas biológicos, provocando cadeias de risco que podem resultar em doença crônica na meia-idade. Adultos com quatro ou mais exposições adversas na infância tiveram um risco de 4 a 12 vezes maior de alcoolismo, abuso de drogas, depressão e tentativa de suicídio, 2 a 4 vezes maior chance de fumar, de ter auto-avaliação ruim de saúde e doenças sexualmente transmissíveis, com gradientes de risco semelhantes para a presença de isquemia, doenças cardíacas, câncer, doença pulmonar crônica e doença hepática.

Apesar do reconhecimento das abordagens diretas e indiretas às famílias, que visam à promoção de saúde infantil, é imprescindível o foco nos determinantes sociais upstream. Porém, Halfon cita que em alguns países, como os Estados Unidos e o Canadá, onde ideologia e tradição dominante atrasam o desenvolvimento social, é necessário uma combinação de abordagens: abordagens de ‘cima para baixo’ associadas às de “baixo para cima”.

Atualmente, parece haver um ponto de convergência, onde os prestadores de cuidados de saúde e o poder público começam a reconhecer a importância fundamental dos determinantes sociais para a saúde. Hafton e seus colegas afirmam que para a obtenção de uma resposta eficaz aos determinantes sociais, medidas que envolvam tanto iniciativas diretas de política social, bem como a sensibilização da sociedade civil sobre os determinantes sociais da saúde e da execução intersetorial em nível local são imprescindíveis. Ambas são iniciativas destinadas a promover a saúde positiva na infância criando um caminho virtuoso e um ciclo de saúde mais afirmativo apoiadas em estratégias de interrupção da via entre os riscos sociais e os desfechos de saúde desfavoráveis.

Um desafio adicional na mudança de perspectiva da saúde infantil, principalmente em sociedades individualistas como Canadá e Estados Unidos, seria transitar de um modelo de responsabilidade unicamente familiar, focado em programas, para uma estratégia em nível comunitário, focada em investir em todas as crianças para o sucesso. Somando-se às intervenções baseadas em evidências, para melhorar o desempenho dos sistemas de saúde e assistência social. Porém, para serem eficazes, estas estratégias exigirão nada menos do que uma transformação das políticas existentes para criança inseridas nos sistemas de saúde.

Os autores ilustram o artigo com exemplos de sucesso como o do Hospital da criança em Boston, Massachusetts, onde se optou por uma abordagem sistemática à crianças com asma. Além do fornecimento de inaladores, o hospital pagou aos enfermeiros para fazer visitas domiciliares após a alta, garantindo que as crianças soubessem como usar seus medicamentos e que teriam acompanhamento adequado. Eles também forneceram inspeções na casa das crianças, adequando o ambiente. Os autores explicam que este exemplo nos ensina que o Governo sozinho não pode transformar o sistema de saúde. São as ações individuais e familiares que fazem a verdadeira mudança (Gawande, 2010).

Quanto a desfechos em saúde, no Brasil ainda persistem diferenças regionais em questões como saneamento básico, adequação de moradia, acesso, utilização e cobertura de serviços de saúde, poluição ambiental, educação materna, ingestão de micronutrientes, renda, dentre outras. O relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde indica que apesar de alguns avanços na cobertura das políticas públicas ao longo dos anos, ainda persistem fortes desigualdades econômicas e sociais no país, com reflexos negativos nas condições de vida de crianças, principalmente, em áreas e regiões onde o desenvolvimento econômico não ocorreu na mesma intensidade.

No que se refere às intervenções e programas de combate às iniquidades em saúde e nutrição infantil, a Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde aponta para uma escassez de informações de boa qualidade para uma avaliação adequada. Apesar de o Brasil ter vários programas com foco em populações mais pobres, poucos programas foram avaliados sobre seu real impacto nas populações mais pobres, e menos ainda em termos de seu impacto na redução das desigualdades e em indicadores de saúde. Alguns estudos ainda confundem determinantes de uma boa saúde, como progressos ambientais, bom saneamento e água limpa, melhor nutrição, bons níveis de imunização e melhores moradias, com determinantes das iniquidades em saúde. Para a comissão, a atual queda da mortalidade infantil no Brasil não significa, necessariamente, que as diferenças sociais estejam sendo reduzidas. Ou seja, a redução não é homogênea entre os estratos sociais. Existem desigualdades socioeconômicas em praticamente todos os indicadores de saúde e nutrição de crianças menores de cinco anos.

Visto que essas desigualdades são um quadro de iniquidade que impede que as crianças atinjam seu potencial de saúde, crescimento e desenvolvimento, se faz necessária uma atuação eficaz com um esforço multisetorial. Porém, não é utopia esperar que dentro do quadro atual de rápidas mudanças que estão ocorrendo no Brasil, principalmente quanto à nutrição, concentração de renda e mortalidade, haja uma redução nas iniquidades infantis em um futuro próximo.

Referências Bibliográficas

Halfon N, Larson K, Russ S. Why Social determinants? Healthcare Quarterly. 2010;14 SpecNº:8-20.

CNDSS-Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2008.

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