No dia da abertura da Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde (CMDSS) foi publicado na versão eletrônica do The Lancet o artigo Building the global movement for health equity: from Santiago to Rio and beyond, escrito por Michael Marmot e colaboradores. Os autores apresentam um relatório sobre as atividades que têm ocorrido em todo o mundo momentos antes do Relatório da Comissão de Determinantes Sociais em Saúde (CDSS), bem como resultados mundiais obtidos com a aplicação das recomendações prescritas. Além desse enfoque, os autores nos fazem refletir que não basta pensar em “políticas públicas de equidade”, devemos também questionar que impacto essas políticas têm sobre a vida das pessoas, o que interfere na sua implementação e nos resultados obtidos.“Se um conjunto de políticas tem maior probabilidade de provocar queda nos padrões de vida das pessoas de baixa renda em relação àqueles de alta renda, é previsível que tenhamos um impacto negativo sobre a equidade em saúde, ou se as desigualdades na educação aumentam ou há redução nas oportunidades de emprego conforme um gradiente social, também é previsível um impacto negativo sobre outras áreas desejáveis da sociedade”, explicam os autores. As políticas de equidade e justiça social que se concentram nos determinantes sociais da saúde atuam não só em melhorias da saúde e bem-estar, contribuem na produção de outros benefícios sociais, como a melhoria da educação, menores taxas de criminalidade, comunidades mais sustentáveis, desenvolvimento equilibrado, e sociedades mais coesas e integradas.
Discutir quais ações políticas são realmente necessárias para que sejam reduzidas as lacunas relacionadas às iniquidades sociais em saúde dentro e entre países, tendo como foco os níveis de renda, oportunidades, condições de saúde, expectativa de vida e acesso a cuidados, é a principal proposta da Conferência (CMDSS). Mas principalmente, há um esforço concentrado na geração de um documento que represente a saída do campo meramente teórico em direção à prática, a implementação de fato, especialmente no que tange as causas das desigualdades sociais da saúde.
Sabemos que essas lacunas são de grande magnitude e que vêm aumentando em muitos países na história recente. Além das iniquidades sociais gerarem impactos significativos na saúde e sofrimentos desnecessários na população mais pobre, elas em geral se originam de políticas sociais públicas falhas. Para Marmot, as iniquidades na saúde são manifestações de desigualdades sociais e não há nenhuma boa razão biológica para a iniquidade em saúde seja tão trágica como é atualmente. Sendo assim, agora mais do que nunca, as recomendações da CDSS têm que ser aplicadas, e “como colocá-las em prática” parece ser esta a palavra de ordem da CMDSS. Os governos deverão se posicionar perante o documento “Declaração do Rio”, e isso é estar “no fio da navalha”, declararam Marmot e colaboradores em seu artigo. Eles penderão para que lado? Qual o posicionamento da comunidade global?
Ainda há alguma dissonância. De um lado alguns governos e outras partes interessadas parecem ter abraçado a agenda e as propostas a serem discutidas na CMDSS, assumindo a necessidade de ações para reduzir as iniquidades sociais em saúde, e apostando na reversão dessas ações em outros benefícios sociais consideráveis. De outro, há dificuldades a serem vencidas, pois os determinantes sociais da saúde dificilmente penetram na agenda política global, e atualmente, os governos estão concentrados na busca para soluções para a crise financeira mundial e seus problemas econômicos internos, e consequentemente dão pouca atenção para a equidade em saúde.
A CMDSS não se concentrará em questões específicas voltadas para a saúde, e a “Declaração do Rio” é esperada como um documento que reflita o momento de grande maturidade e clareza dos reconhecidos malefícios que as iniquidades sociais causam sobre as populações. Algo comparável com a fundação da OMS em 1948 e a Declaração de Alma-Ata de 1978, explica Marmot. Poderá ser lida por formuladores de políticas de nível nacional, líderes municipais e pela sociedade civil, além de interessar às agências multilaterais e agências bilaterais de fomento. Será um compromisso não só com a ação mas com a implementação destas ações. Fundamentalmente, a CMDSS oferecerá a oportunidade de assegurar que não haja falhas na implementação de políticas a partir de uma agenda amplamente apoiada, conforme discutido no Seminário preparatório da CMDSS.
As evidências reunidas pela Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (CDSS) da OMS atribuiu as desigualdades sociais em saúde às circunstâncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, além dos desafios impostos aos sistemas de saúde para lidar com os diferentes perfis epidemiológicos. Desigualdades na distribuição do poder, acesso a bens de consumo, dinheiro e recursos são responsáveis por estas condições de vida. Desigualdades em saúde são vistas em homens, assim como em mulheres, crianças e idosos, bem como em pessoas que trabalham e aquelas em idade fértil.
Todos os países apresentam em maior ou menor grau iniquidades em saúde, e sem dúvida, as recomendações da CDSS para a ação têm grande força e alcance global, além de ser um convite a todos os países e seus atores a tomarem medidas urgentes. Mas esse alcance global também representa desafios. O que é recomendado para um país e indicado para outro? Como as diferenças culturais interferem na implementação das políticas de equidade e nos resultados obtidos? Como formular recomendações que sejam adequadas para a África Subsariana e ainda relevantes para a América do Norte ou Europa Ocidental?
A Inglaterra, por exemplo, colocou a redução das iniquidades em saúde no centro de sua estratégia de saúde pública, através da ação sobre os determinantes sociais da saúde. Com base no relatório da CDSS, determinou que os pilares dessas ações seguiriam seis recomendações: dar a cada criança um melhor começo de vida, educação e aprendizagem ao longo da vida, emprego e condições de trabalho, rendimento mínimo para uma vida saudável, comunidades saudáveis e sustentáveis, e abordagem preventiva em relação aos determinantes sociais. Fundamentalmente, o objetivo europeu é alcançar a equidade em saúde nos diversos ambientes que compõem a Comunidade Europeia da OMS, sempre com propostas baseadas em evidências que visem a redução das iniquidades em saúde.
Combater as iniquidades em saúde requer a participação de todos os setores do governo, de movimentos sociais organizados, bem como dos demais setores da sociedade. Além disso, este processo deve ser conduzido em conjunto com as famílias e as comunidades é essencial. É o efeito cascata das intervenções em toda a sociedade, que terá um impacto cumulativo na redução das iniquidades em saúde e melhoria da saúde geral dentro de cada país, explicam Marmot e os demais autores.
Marmot e colaboradores pontuam conclusões importantes em seu artigo. Uma delas diz respeito a melhoria das condições sociais que levam a uma melhor saúde. Porém, acrescenta que os benefícios ainda ocorrem de maneira desigual. Os autores também alertam sobre o envelhecimento populacional crescente em toda Europa, fato que torna particularmente importante a abordagem de curso da vida para alcançar a equidade na saúde e bem-estar, e ser sensível às questões de gênero envolvidas na saúde e sobrevivência. Além disso, reforçam a necessidade da “tradução” das evidências da CDSS para que as recomendações sejam implementadas nos diversos países.
Reduzir as desigualdades é uma questão de justiça social e exige uma intervenção da sociedade, em nível mundial, nacional e local. Porém, é importante também que essas discussões não se limitem aos ministros de saúde. Todo o governo e a sociedade civil devem estar envolvidos e apostando em políticas de inclusão, numa sociedade mais coesa, com mais educação e emprego e boas condições de trabalho, pois representam benefícios para a saúde e para a sociedade como um todo. O bem-estar das sociedades e a capacidade de oferecer oportunidades justas para todos é um dever dos governantes. Para Marmot, devemos criar condições que permitam às pessoas uma vida que eles tenham razão para valorizar.
Referências Bibliográficas
Marmot M, Allen J, Bell R, Goldblatt P. Building the global movement for health equity: from Santiago to Rio and beyond. The Lancet [Internet]. 2011 Out 19 [acesso em 24 out 2011]. Disponível em: http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673611615067.pdf?id=4d037fefcb72946c:5eb6b2ca:13335f033a5:-6f741319460214918 doi:10.1016/S0140-6736(11)61506-7
Lawn JE, Rohde J, Rifkin S, Were M, Paul VK, Chopra M. Alma-Ata 30 years on: revolutionary, relevant, and time to revitalise. Lancet. 2008 Sep 13;372(9642):917-27.
Marmot M. Global action on social determinants of health [editorial]. Bull World Health Organ. 2011; 89:702.
Entrevista com:
Como os determinantes sociais da saúde são uma agenda política, acredito que um ação em nível de Brasil, seria apresentar essa agenda para a Confederação Nacional dos Municípios (CNM) e para as Associações Regionais de Prefeitos. E isso tem que ser feito agora, que estamos prestes a viver mais um pleito eleitoral. As seis condições supramencioanadas: 1)dar a cada criança um melhor começo de vida, 2) educação e aprendizagem ao longo da vida, 3)emprego e condições de trabalho, 4) rendimento mínimo para uma vida saudável, 5)comunidades saudáveis e sustentáveis, e 6)abordagem preventiva em relação aos determinantes sociais, poderiam ser apresentadas aos atuais prefeitos e partidos como parâmetros para construção de plataformas de governo. Seria então uma aplicação imediata do artigo da LANCET, é a ciência se transformando em prática política.