Pobreza e tuberculose: como romper esta aliança?

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem motivos para celebrar. O coeficiente de incidência da doença no Brasil vem diminuindo a cada ano – em 2002 registrou-se um coeficiente de 44,4 por 100 mil habitantes, enquanto em 2012 esse coeficiente foi de 36,1 por 100 mil habitantes – e a taxa de mortalidade por tuberculose (TB) está reduzida a metade do valor apresentado em 1990, o que significa o alcance de uma meta importante da Organização Mundial da Saúde (OMS).  O PNCT declara que o plano de combate a doença está alinhado com o social e afinado com a tecnologia (1). Isso significa dizer que o Ministério da Saúde implantará na rede pública de saúde, até o final deste ano, o teste rápido para o diagnóstico da doença. O método utiliza técnicas de biologia molecular para identificar o DNA do Mycobacterium tuberculosis,  agente etiológico da TB em apenas duas horas. Em paralelo, reconhece a determinação social da TB e conta com os programas sociais do Governo Federal para diminuir a vulnerabilidade de grupos populacionais menos favorecidos.

A relação entre pobreza e tuberculose (TB) é historicamente reconhecida e respaldada por estudos que demonstram a plausibilidade dessa associação. Condições de moradia inadequadas em áreas superpovoadas das grandes cidades, desemprego, baixa renda familiar, baixa escolaridade, desnutrição e dificuldade de acesso aos serviços de saúde configuram um quadro de pobreza e vulnerabilidade que tem o seu papel na transmissão e no desenvolvimento da tuberculose (2-12). Dessa forma, fundamentando-nos nos estudos de Rose (1985) sobre a causalidade em epidemiologia, podemos afirmar que para a tuberculose, a pobreza é “causa dos casos” e determina “a variação de exposições nas populações que explicam a variação da incidência da doença em populações”.

Em Pernambuco, esse paradigma é mantido. Em Olinda, estudos pioneiros sobre o tema (Souza, 2000, 2005, 2007), utilizando análise ecológica de dados, demonstram que a ocorrência de TB está associada aos espaços que apresentam maiores médias de moradores por domicílio/baixa renda, existência de famílias com mais de um caso de TB e presença de casos de retratamento. O retratamento da doença é um indicador conhecido de abandono ou recidiva da doença (Campos, 2000).

Com essas idéias em mente e fundamentados na proposta de Diez Roux (24), investigamos simultaneamente, em um estudo com uma abordagem multinível, o efeito de fatores individuais e fatores relacionados ao espaço, na determinação social da TB no Recife (Ximenes, 2009).  Os achados desse estudo mostraram que, no nível individual ser homem, ter mais de 20 anos, ser analfabeto, desempregado e ter poucos bens aumentou o risco para TB. No nível de grupo, o risco para TB foi maior para aqueles que viviam em territórios com alto percentual de analfabetos e baixos percentuais de domicílios com computador. O efeito das características individuais e de grupo sobre o risco de TB foi independente e não apresentou interação.

O Ministério da Saúde defende a atenção básica como prioritária para o desenvolvimento de intervenções sobre a TB e que essas devem “impactar os territórios”. Refletindo sobre o atual momento de articulação entre a atenção sobre os determinantes sociais e a incorporação de novas tecnologias, enfatizamos a existência de evidências suficientes que sustentam a importância de uma vigilância sobre a TB de base territorial como mais uma ferramenta no combate à doença. Na verdade, as tecnologias computacionais são inovadoras, mas a idéia remonta à Snow em relação ao cólera há mais de 150 anos (14). O mapeamento dos casos de retratamento e de domicílios com mais de um caso de TB, ou ainda, associar essas informações às áreas do município mais desprivilegiadas do ponto de vista socioeconômico, permitiria refinar o foco de ações em micro áreas prioritárias para intervenções visando ao seu controle. Essas mudanças programáticas poderiam contribuir para que Recife, capital que apresenta a maior taxa de mortalidade por TB no país (6,1/100.000 habitantes) reduzisse esse indicador e também celebrasse essa vitória.

Referências Bibliográficas

1-      Brasil. Boletim Epidemiológico. Secretaria de Vigilância à Saúde. Ministério da Saúde, vol. 44, n^o 2, 2013.

2-      Spence DP, Hotchkiss J, Williams CS, Davies PD. Tuberculosis and poverty. BMJ. 1993;307(6907):759-61.

3-      Mangtani P, Jolley DJ, Watson JM, Rodrigues LC. Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982–91. BMJ. 1995;310(6985):963-6.

4-      Tocque K, Doherty MJ, Bellis MA, Spence DP, Williams CS, Davies PD. Tuberculosis notifications in England: the relative effects of deprivation and immigration. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2(3):213-8.

5-      Kistemann T, Munzinger A, Dangendorf F. Spatial patterns of tuberculosis incidence in Cologne (Germany). Soc Sci Med. 2002;55(1):7-19.

6-      Elender F, Bentham G, Langford I. Tuberculosis mortality in England and Wales during 1982-1992: its association with poverty, ethnicity and AIDS. Soc Sci Med. 1998;46(6):673-81.

7-      Davies PDO. The world-wide increase in tuberculosis: how demographic changes, HIV infection and increasing numbers in poverty are increasing tuberculosis. Ann Med. 2003;35(4):235-43.

8-      Tupasi TE, Radhakrishna S, Quelapio MI, Villa ML, Pascual ML, Rivera AB, Sarmiento A, Co VM, Sarol JN, Beltran G, Legaspi JD, Mangubat NV, Reyes AC, Solon M, Solon FS, Burton L, Mantala MJ. Tuberculosis in the urban poor settlements in the Philippines. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4(1):4-11.

9-      Antunes JLF, Waldman EA. The impact of AIDS, immigration and housing overcrowding on tuberculosis deaths in São Paulo, Brazil, 1994-1998. Soc Sci Med. 2001;52(7):1071-80.

10-   Souza WV, Carvalho MS, Albuquerque Mde F, Barcellos CC, Ximenes RA. Tuberculosis in intra-urbansettings: a Bayesian approach. Trop Med Int Health. 2007;12(3):323-30.

11-   Souza WV, Ximenes R, Albuquerque MF, Lapa TM, Portugal JL, Lima ML, Martelli CM. The use of socioeconomic factors in mapping tuberculosis risk areas in a city of northeastern Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2000;8(6):403-10.

12-  Souza WV, Albuquerque MFM, Barcellos CC, Ximenes RAA, Carvalho MS. Tuberculose no Brasil: construção de um sistema de vigilância de base territorial. Rev Saúde Pública. 2005;39(1):82-9.

13-  de Alencar Ximenes RA, de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque M, Souza WV, Montarroyos UR, Diniz GT, Luna CF, Rodrigues LC. Is it better to be rich in a poor area or poor in a rich area? A multilevel analysis of a case-control study of social determinants of tuberculosis. Int J Epidemiol. 2009;38(5):1285-96.

14 – Snow J. Sobre a maneira de transmissão do cólera. 2. ed. São Paulo: Hucitec; 1990.