As melhorias ocorridas na saúde de mães e crianças no Brasil evidenciam como o país evoluiu em termos de condições de vida, sistema de saúde e na redução das iniquidades sociais, relatam Victora e demais colaboradores no artigo da série especial Lancet Brasil. Os autores elencam uma série de fatores que contribuíram para tais avanços, incluindo melhorias nos determinantes sociais (redução da pobreza, maior educação das mulheres e aumento da urbanização), intervenções fora do setor saúde (transferência condicional de renda, melhorias no abastecimento de água e saneamento) e a criação de um sistema nacional de saúde unificado com territorialização da atenção primária em saúde, dirigido à melhoria do acesso à atenção de saúde para a população mais necessitada, além de programas centrados em doenças específicas.
Embora essas melhorias sejam reconhecidas e bem-vindas, ainda encontramos gaps que deverão ser fechados na área da saúde da mulher e da criança no Brasil. No artigo publicado por Vettore e colaboradores na Revista de Saúde Pública, os autores sugerem que mulheres que vivem em condições inadequadas de moradia têm o dobro de chances de ter um bebê com baixo peso ao nascimento se comparadas às mulheres que vivem em condições de moradia adequadas. Esta associação é mais forte se a mulher morar em condições muito inadequadas, pois a chance de ter um bebê com baixo peso ao nascimento é quase 8 vezes maior. Essa mesma tendência foi observada na associação entre as condições de moradia da gestante e o desfecho prematuridade associada ao baixo peso ao nascer. Achados como estes devem se basear em um arcabouço teórico bem estruturado, onde os conceitos dos determinantes sociais da saúde são contemplados para uma melhor compreensão dos fenômenos.
Dentro desse quadro conceitual elaborado por Vettore, foi fundamental distinguir teoricamente as “causas das causas” dos desfechos adversos da gestação, para entender como a natureza das condições sociais afetam a saúde e os mecanismos através dos quais essas condições produzem seus efeitos. As pesquisas têm demonstrado a existência de distintos fatores de risco para prematuridade e baixo peso ao nascer conforme a classe social. Porém, há forte evidência de que em famílias de baixo nível socioeconômico esses fatores são acentuadamente agravados, estando, portanto, o baixo nível socioeconômico relacionado com perfil de risco mais alto para as mães e as crianças (Silveira et al., 2010). Vettore e os demais autores apontam também que piores condições de habitação refletem privação social e podem ser consideradas uma causa e uma consequência da pobreza. Partindo daí, os autores questionaram se as condições de moradia teriam relação com a prematuridade, ou baixo peso associado à prematuridade nos filhos de mulheres de baixa renda.
Segundo a figura apresentada por Vettore e colaboradores, os determimantes sociais do baixo peso ao nascimento e da prematuridade associada ao baixo peso devem ser analisados através de uma estrutura conceitual hierárquica. Na camada mais externa se localizam os processos sociais, tais como as condições de moradia. Na camada justaposta a essa estão as características antropométricas, fatores psicossociais e os cuidados pré-natais.
E na mais proximal estão as características demográficas, hábitos nocivos e a satisfação com a gestação, história obstétrica e doenças durante a gestação.
Para Vettore, “diferenças na condição sócio-econômica podem afetar resultados de saúde, mesmo em áreas carentes, onde as pessoas parecem ser expostas aos mesmos riscos”, essa hipótese é consistente com a teoria de Wilkinson, que sugere que, no seio das sociedades, a saúde é afetada por condições sociais ao invés de extremos de riqueza e pobreza, havendo um gradiente nos desfechos em saúde que atravessa toda sociedade. Essa premissa se confirmou quando Vettore encontrou um gradiente na associação entre a condição inadequada de habitação (condições internas ou externas inadequadas) com baixo peso ao nascer associada a prematuridade (OR=2.2) e ao baixo peso ao nascimento (OR=2.3) em mulheres de baixa renda. Contudo, quando as condições se tornaram menos favoráveis ainda (moradia com condições internas e externas inadequadas), a chance para ambos os desfechos indesejáveis da gestação aumentou para 7.6.
“Dentre os fatores relacionados com os desfechos da gestação, associaram-se os cuidados pré-natais inadequados e a prematuridade prévia. Além disso, a baixa renda e o baixo índice de massa corporal materno foram associados ao baixo peso ao nascer”, explicam Vettore e demais autores. Sob a perspectiva da saúde pública, um achado importante desse estudo foi que a desvantagem social afeta a gravidez, mesmo entre mulheres que recebem atenção pré-natal no serviço público de saúde. Este dado é extremamente relevante no que diz respeito ao planejamento da assistência pré-natal no serviço público em países em desenvolvimento em todo o mundo. Apontam para condições que vão além das causas distais, são as denominadas “causas das causas” dos desfechos adversos da gravidez.
Os países em desenvolvimento têm concentrado seus esforços em questões de saúde materno-infantil. No Brasil não é diferente, e tem-se progredido muito nessa área. Contudo, é importante sustentar o conceito de que para o desenvolvimento saudável do feto e do recém-nascido são necessárias condições de vida adequadas, incluindo de moradia. Como as condições de habitação podem ser facilmente avaliadas por profissionais de saúde, essa informação poderia ser usada como uma importante ferramenta estratégica para a identificação de famílias sob maior risco para saúde, ou seja, aquelas que vivem em condições de moradia inadequadas.
Condições de moradia inadequadas não só refletem uma desigualdade social, mas também podem ser consideradas como determinantes sociais importantes para resultados adversos da gravidez, afirmam Mario Vettore e colaboradores. Os autores reforçam a necessidade de abordagens multifatoriais para a redução das desigualdades sociais em saúde, e afirmam que poderão trazer grandes benefícios para a saúde, atuando sobre os efeitos adversos das condições de moradia na ocorrência do baixo peso ao nascimento entre as pessoas pobres.
Referências Bibliográficas
Vettore MV, Gama SG, Lamarca Gde A, Schilithz AO, Leal Mdo C. Housing conditions as a social determinant of low birthweight and preterm low birthweight. Rev. Saúde Pública. 2010 Dec;44(6):1021-31. Epub 2010 Oct 15.
Silveira MF, Victora CG, Barros AJ, Santos IS, Matijasevich A, Barros FC. Determinants of preterm birth: Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil, 2004 birth cohort. Cad. Saúde Publica. 2010 Jan;26(1):185-94.
Victora CG, Aquino EM, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Saúde no Brasil 2. The Lancet [periódico na internet]. 2011 Maio 9 [acesso em 2011 Set 28]:32-46. Disponível em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor2.pdf
Entrevista com:
Parabéns aos autores, o conteúdo auxilia estudantes e profissionais da areá da saúde, enquanto acadêmicos como eu, para já nos transportarmos a realidade da saúde brasileira, o que pode determiná- la. E estudando a disciplina Sociologia em Saúde, o artigo vem a somar conhecimentos.
Atenciosamente.