Análoga à lei do cuidado inverso (Hart, 1971), onde a disponibilidade e o acesso aos serviços de saúde são menores para a população com mais necessidades, a lei de prevenção inversa tem sido citada por alguns pesquisadores como uma situação em que aqueles com maiores necessidades de se beneficiar com intervenções preventivas em nível coletivo são os menos propensos a recebê-las. Nessas situações, a intervenção seria mais benéfica para os grupos populacionais mais favorecidos (de baixo risco) do que para os grupos menos favorecidos (alto risco) gerando como consequência um aumento nas iniquidades sociais em saúde.

Um exemplo já reconhecido da lei da prevenção inversa é a oferta de água fluoretada em sistemas de abastecimento, que representa a medida coletiva mais eficaz para prevenir a cárie dentária, pois reduz a sua prevalência com baixo custo. Além disso, reduz a necessidade de tratamento odontológico e potencialmente pode minimizar as desigualdades na sua ocorrência entre os grupos com status socioeconômico diferentes. No entanto, apesar da Lei Ordinária 6050 de 1974 que dispõe sobre a fluoretação da água em sistemas de abastecimento no país existir há quase 40 anos, observa-se uma grave iniquidade na distribuição de água fluoretada no Brasil, que se concentra nas áreas mais desenvolvidas e ricas localizadas nas regiões Sul e Sudeste. A fluoretação da água é ofertada a apenas 12,4% e 13,0% de toda a população dos estados pobres localizados no Nordeste e Norte, respectivamente, enquanto que nos estados mais ricos do Sul e Sudeste a cobertura atinge 60,8% e 64,3% (Aurélio Peres et al., 2004).

Em outras palavras, a disponibilidade de água fluoretada é inversa à necessidade da população coberta. Em muitas comunidades não há oferta de abastecimento água, muito menos encanada dentro do domicílio, que dirá fluoretada. Dessa forma, apesar das comunidades mais pobres possuírem maior necessidade de medidas curativas e preventivas em saúde, em geral, essas não são beneficiadas por programas de saúde que dependem de uma distribuição equânime de componentes macro-contextuais relacionados às condições de vida. Quando estas ações chegam aos mais pobres os benefícios são muito tardios, e antagônicos à necessidade. Conforme os resultados do último inquérito de saúde bucal, SB Brasil 2010, a prevalência da cárie dentária é maior nos municípios do interior das regiões Norte e Nordeste em comparação com as regiões Sul e Sudeste, representando o contraste entre os municípios mais pobres e mais ricos.

No entanto, uma pergunta desponta com grande relevância: será que mesmo onde as intervenções em saúde pública são consideradas “bem sucedidas” é possível que aumentem as iniquidades em saúde? E para respondê-la Theo Lorenc e colaboradores da London School of Hygiene & Tropical Medicine realizaram uma revisão sistemática onde apresentam alguns tipos de intervenções mais susceptíveis ao aumento das desigualdades, e outras com potencial de redução.

Os resultados preliminares indicam que intervenções feitas por meio de veículos de comunicação em massa, por exemplo, devem ser analisadas com muita cautela. É o caso de estratégias que usam materiais de comunicação impresso, como as de conscientização dos benefícios da ingestão de ácido fólico na gestação e aquelas sobre os malefícios do hábito de fumar, que aumentam as desigualdades nos comportamentos relacionados à saúde. A nosso ver, isso ocorre porque os reais benefícios dessas campanhas só atingem uma parcela da população que tem mais acesso à informação e que consegue efetivamente compreender os reais benefícios apresentados, pois são mais escolarizados e de melhor nível socioeconômico. É o caso também de políticas antitabagistas no local de trabalho, e de intervenções escolares sobre incentivo à atividade física e/ou comportamentos relacionados à alimentação saudável que, segundo os autores, também aumentam as desigualdades sociais em saúde. Supomos que isso aconteça porque essas intervenções são pouco realizadas em escolas ou empresas situadas em áreas em desvantagem social, com baixa coesão social e baixos níveis de reciprocidade, onde vivem/trabalham indivíduos pouco participativos com baixo capital social.

Os autores relatam que algumas intervenções, como as de advertências de saúde nos produtos do tabaco ou as de fornecimento de frutas para merenda escolar, não apresentaram nos estudos analisados nenhum impacto na redução das desigualdades sociais em saúde. No entanto, nas intervenções onde os suplementos de ácido fólico foram fornecidos e barreiras ao preço do tabaco e intervenções fiscais foram impostas como estratégias de intervenção, houve redução das desigualdades. Resultados similares aos encontrados em intervenções nos espaços de trabalho onde foram implementadas estratégias de aumento na participação do empregado na empresa ou alterações positivas no horário de trabalho.

Apesar de não existir evidências suficientes para suportar que intervenções possam reduzir ou aumentar as desigualdades em saúde, alguns pesquisadores relatam que as intervenções mais proximais, que incidem sobre as mudanças de comportamento individuais são mais susceptíveis de aumentar as desigualdades do que as intervenções mais distais. Na verdade, intervenções mais proximais não parecem reduzir as iniquidades sociais em saúde, ao contrário, podem aumentá-las, gerando uma gama de questões relacionadas à própria intervenção em si, incluindo sua eficácia, tipo de prestação do serviço ou de acesso, captação, e observância (vigilância).

Adotar a equidade em saúde como preocupação central das políticas de saúde implica em abandonar a definição de metas com base em médias populacionais, as quais podem ser alcançadas mesmo quando os pobres não experimentam nenhuma melhora e as diferenças de saúde se ampliam. Segundo Dahlgren e Whitehead, para evitar que isto aconteça, os seguintes princípios devem ser considerados quando se definem metas de saúde:

– Os problemas de saúde se distribuem obedecendo a um gradiente social e o objetivo das intervenções deve ser o de nivelar por cima, ou seja, procurar que a saúde dos diversos grupos sociais alcance o nível do grupo em melhor situação;

– Para que aconteça uma redução nas diferenças em saúde as melhorias devem ser maiores entre grupos menos favorecidos, pois reduzir inequidades em saúde equivale a reduzir diferenças;

– As ações devem conhecer e incidir sobre os determinantes das iniquidades em saúde que podem ser diferentes conforme os diversos grupos socioeconômicos.

Estudos futuros mais aprofundados podem ser utilizados para desenvolver uma taxonomia de características de intervenções e seus componentes, e quantificação do risco e possíveis resultados relacionados a diferentes tipos de intervenção, proporcionando uma base de evidências mais robusta e mais facilmente aplicável para orientar a redução das desigualdades sociais em saúde.

Referências Bibliográficas

Brasil. Lei nº 6.050, de 24 de maio de 1974. Dispõe sobre a fluoretação da água em sistemas de abastecimento quando existir estação de tratamento [acesso em 05 set 2012]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L6050.htm

Dahlgren G, Whitehead M. European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2. Copenhagen: World Health Organization Regional Of?ce for Europe; 2007 [acesso em 06 set 2012]. Disponível em: http://www.euro.who.int/document/e89384.pdf 

Hart JT. The inverse care law. Lancet [periódico na internet]. 1971 [acesso em 05 set 2012];1(7696):405-12. Disponível em: http://www.sochealth.co.uk/public-health-and-wellbeing/poverty-and-inequality/the-inverse-care-law/

Lorenc T, Petticrew M, Welch V, Tugwell P. What types of interventions generate inequalities? Evidence from systematic reviews. J Epidemiol Community Health. 2012 Aug 8. [Epub ahead of print]

Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Atenção Básica Coordenação Geral de Saúde Bucal. Projeto SBBrasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – Resultados Principais. Brasília (DF); 2011 [acesso em 06 set 2012]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/geral/projeto_sb2010_relatorio_final.pdf

Peres MA, Fernandes LS, Peres KG. Inequality of water fluoridation in Southern Brazil- the inverse equity hypothesis revisited. Soc Sci Med [periódico na internet]. 2004 Mar [acesso em 05 set 2012];58(6):1181-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14723912/

 

Por Gabriela Lamarca e Mario Vettore